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PROBLEMES BUCCAUX

Succion d’un ou de plusieurs doigts, si oui jusqu’à quel âge ? *

Oui

Non

Succion d’une tétine ou d’un doudou ? *

Oui

Non

Si oui, jusqu'à quel âge ?

Craquements à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires ? *

Oui

Non

Douleurs à l’ouverture ou à la fermeture des mâchoires ? *

Oui

Non

Avez-vous déjà eu un traitement d’orthodontie ? *

Oui

Non

si oui, jusqu’à quel âge et nombre de semestres utilisés ?

Avez-vous déjà suivi une rééducation orthophonique ? *

Oui

Non

Si oui, à quel âge et pour quelle rééducation ?

Une personne de la famille a-t-elle les mêmes déformations ? *

Oui

Non

PROBLEMES O.R.L

Rhino pharyngites fréquentes ? *

Oui

Non

Otites ? *

Oui

Non

Surdité ? *

Oui

Non

Végétations enlevées ? *

Oui

Non

Ronflements ? *

Oui

Non

Apnées du sommeil ? *

Oui

Non

PROBLEMES OCULAIRES

Port de lunettes ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Myopie

Hypermétropie

Strabisme

Presbitie

Autre

PROBLEMES VERTEBRAUX

Problèmes de dos ou problèmes de cou ? *

Oui

Non

Port de semelles orthopédiques ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelle(s) raison(s) ?

PROBLEMES CRANIENS

Avez-vous mal au niveau de la tête ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelle raison ?

Maux de tête

Migraine

Vertige

Convulsion

Blocage

Tensions musculaires

Autre

DIVERS troubles médicaux

Allergies ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles ? *

Médicaments

Métaux

Latex

Pollens

Anesthésies

Autre

Anxiété ou nervosité ? *

Oui

Non

Opérations ? *

Oui

Non

Si oui, pour quelles raisons ?

Problèmes psychologiques ? *

Oui

Non

Accidents ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Hépatites ? *

Oui

Non

Hémophilie ? *

Oui

Non

Suivez-vous actuellement un traitement médical ? *

Oui

Non

Si oui, lesquels et depuis combien de temps ?

Etes-vous réglée ? *

Oui

Non

Avez-vous une grossesse en cours ? *

Oui

Non

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35C Impasse de la Brasserie
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